以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
【资料图】
1983年4月13日凌晨3:55左右,伯灵顿北方铁路公司(BN)64T85次货物列车以47mph的速度运行至衣阿华州太平洋枢纽处时与停靠的BN 43J05次货物列车发生追尾.事故造成64T85次货车的4台机车,8辆货车以及43J05次货车的守车和7辆货车脱轨.64T85次货车的机车乘务员迈克尔·韦恩·林德当场死亡,前制动员詹姆斯·约瑟夫·史密斯,列车长小唐纳德·韦恩·沙利文和后制动员梅尔·李·布莱恩特受伤,事故直接经济损失约为97.2万美元,构成铁路交通较大事故
事故发生经过
43J05次货车
1983年4月13日凌晨24:05,43J05次货车从密苏里州圣约瑟夫站出发,列车由3台机车,100辆空煤炭重敞车和1辆守车组成,总重3126吨.机车乘务员和前制动员在本务机车上,列车长和后车制动员在守车上.列车于凌晨1:01通过位于圣约瑟夫以北6.1mile的密苏里州森林城站的调度室.机车乘务员和列车长在那里收到了行车路票,授权他们从密苏里州纳皮尔的中央交通控制(CTC)系统区域的终点,经过77mile的非自动闭塞信号区间到衣阿华州的太平洋枢纽
43J05次货车在圣约瑟夫和太平洋枢纽间经过一段平静的旅程后,于凌晨3:15到达太平洋枢纽.工作人员留在列车上等待救援人员的到来.列车尾部的红色尾灯亮着,位于MP 173.1处.向北约2.1mile位于太平洋枢纽边界内.停靠的列车没有提供旗帜保护
大约凌晨3:45分列车长面朝后坐在车厢的办公桌前,他看到43J05次货车后面大约2mile处有列车的前灯正在驶来,当列车紧靠在另列车后面行驶时,机车头灯没有由亮变暗.此时列车长开始担心了,他说当他观察到机车头灯逐渐靠近时,他认为列车的速度比应有的速度要快;而且列车似乎并没有减速.他几次试图通过无线电与驶来的列车联系但没有得到回应.43J05次货车的机车乘务员后来报告说,他听到列车长用无线电呼叫正在驶来的列车.后制动员也试图通过无线电与驶来的列车联系但没有得到回应,列车长和后制动员随后决定离开守车,因为他们不相信驶来的列车会在撞上43J05次货车前停车.43J05次货车的列车长没有试图就即将发生的碰撞联系他的机车乘务员,列车长和后制动员从西侧跳车
驶来的列车撞上了43J05次货车的列尾.守车向前移动了约60ft,向西移动了约50英尺ft.列车的后部工作人员说,驶来的列车在脱轨前一直在供电状态下运行.43J05次列车即将发生撞车事故,没有鸣笛警告提醒车厢内的人员,头灯也从未熄灭.事故发生前他们没有看到有人在控制机车也没有看到机车上有任何活动
64T85次货车
64T85次货车于1983年4月12日美国东部时间晚23:50发车,于1983年4月13日凌晨24:35离开圣约瑟夫.该列车由4台机车重联牵引,编组110辆,为空高栏板煤炭重敞车和1辆守车车,总重3327吨.机车乘务员和制动员坐在机车司机室,列车长和后制动员坐在守车
64T85次列车的列车长在圣约瑟夫特收到了2组列车的命令,他给了机车乘务员一组.调度命令要求列车长尤其是机车乘务员在圣约瑟夫和帕西菲交界处遵守一定的速度限制.64T85次货车在圣约瑟夫站场以北6.1mile的自来水厂(Water Works)延误约5min,因为发出红色信号需要获得圣约瑟夫操作员的特别授权才能通过.当64T85次货车于凌晨1:48通过森林城时,操作员向机车乘务员和列车长发出了第205号调度命令,授权他们在纳皮尔和派菲间运行64T85次货车
该调度命令的格式和目的与森林城运营商早些时候交付给43J05次货车的调度命令相同.根据64年t85号列车的机车乘务员,乘务员恰当地遵守了列车指令规定的行驶速度限制.没有一个机组成员对列车的运行方式有异议,虽然规则没有要求他这样做,但当列车经过衣阿华州汉堡时,这位工程师确实用无线电向他在车尾的列车长发送了绿灯的列车命令信号,列车长用无线电确认了这一传输
当守车经过衣阿华州的保罗时,列车长用无线电通知后面的列车:64T85次货车已经通过了保罗站.随后,下一列车的机车乘务员打电话给T8564次货车的列车长,列车长随后用无线电说:T8564次货车在衣阿华州巴特利特.列车长说他没有听到任何其他无线电通讯64T85次货车经过巴特利特,距离圣约瑟夫103.1mile,距离和平交汇处的码限4.9英里,列车长对后面的制动员说,他们应该快到交汇处了.然而据列车长说,当时天太黑了,他看不见任何明显的地标.因此他不知道列车的最后位置,后面的制动员也说太黑了,看不到任何可识别的地标.就在对制动员说了这句话后,64T85号列车撞上了43J05次货车的尾部,二人被甩到了车尾
64T85次货车的前制动员说,当列车经过巴特利特时他离开了机车的司机室.他说当时他没有看到前面任何列车上的车尾标志,他没有看到和平交汇处车场的前进或车场限制板,他没有听到43 J05次货车的乘务员或任何人的任何无线电通信,此后他返回操作舱时也没有听的到.他说他没有意识到操作舱内有任何烟雾,机车也没有太大的噪音.他说当他从机头上台阶准备重新进入司机室时,他听到机车乘务员用一种表示惊讶的方式说了一句脏话.紧接着大约凌晨3:55,64T85次货车与43J05次货车追尾
冲击力使43J05次货车向前移动了约100ft并导致其前端机组人员在司机室被推挤.43J05次货车的车尾和7辆货车以及64T85次货车的4台机车与8辆货车脱轨.64T85次货车的本务机车停在轨道东侧与轨道呈45°,在撞击点以北约435ft处.接下来的3台机车以不同的角度停在了牵引单元后面的轨道上,64T85次货车脱轨的车厢堆叠在43J05次货车的顶部或后面.43J05次货车的机车乘务员和64T85次货车的追尾乘务员用无线电通知了调度员请求
64T85次货车的机车乘务员在跳车或被弹出司机室时当场死亡,前制动员在事故中侥幸幸存下来,显然是因为他躺在司机室的地板上
人员伤亡
具体人员伤亡情况见下表:
损毁情况
64T85次货车的撞击摧毁了43J05次货车的守车,压缩了大约10ft的长度.列尾的红灯和永久安装在车尾上的无线电被毁,7辆敞车小破,车身面板凹陷和撕裂,转向架与车身分离
64T85次货车本务机车在事故中大破.43J05次货车的车尾显然覆盖了机车的短端和司机室在机车甲板上方约3ft的高度撕掉了机车乘务员侧的车厢,高压电控箱外的操作舱被毁
机车尾部的车身部件严重损坏.前车的齿轮箱,制动杆,制动缸和车架受损.柴油机,主发电机和空压机被替换.其他3台机车也遭受了严重的破坏.8辆敞车被撞凹和撕裂,转向架与车体分离造成中破,事故具体经济损失金额如下表:
人员信息
机车乘务员迈克尔·韦恩·林德
机车乘务员迈克尔·韦恩·林德(Michael Wayne Linder)殁年35岁,于1966年6月3日入路前芝加哥伯灵顿和奎尼铁路公司(Chicago, Burlington and Quiney Railroad Company)成为一名扳道工/制动员,1974年1月21日他转入机务段工作.1974年8月14日在参加了机车乘务员培训课程后被提升为机车乘务员.1980年11月18日他通过了最后一次体格和视力检查,1983年2月17日他通过了最后一次操作规程检查
列车长小唐纳德·韦恩·沙利文
列车长小唐纳德·韦恩·沙利文现年44岁,于1959年8月5日入路前芝加哥伯灵顿和奎尼铁路公司成为一名制动员.1966年11月4日升任列车长,1983年2月17日他通过了最后一次操作规程考试.他的人事记录显示他在1975年5月5日通过了体格和视力检查
后制动员梅尔·李·布莱恩特
28岁的梅尔·李·布莱恩特受雇于缅因州的伯灵顿北方铁路公司.1974年4月11日,他成为了一名工务段工人.1979年4月30日他转任列车上的一名制动员.1981年12月8日他被晋升为列车长.1983年2月15日他通过了最后一次操作规则考试,他的个人档案中记录的最后一次体检是在1979年4月28日
前制动员詹姆斯·约瑟夫·史密斯
前制动员詹姆斯·约瑟夫·史密斯(James Joseph Smith)现年34岁,于1978年8月21日入路伯灵顿北方铁路公司.在科罗拉多州丹佛工务段担任线路工人.1979年9月11日他晋升为助理工长,1979年12月25日转任列车调车员/制动员;1982年2月6日升任列车长并通过了行车规则考试.在他的人事档案中最后一次体检是1979年6月20日
列车信息
43J05次货车
43J05次货车由3台机车重联牵引,本务机车C30-7 5089,重联机车U30C 5801+C30-7 5565.列车编组101辆,总重3126吨,计长154.0;除机后第101位守车外其余均为高栏板空煤炭重敞车,被美国铁路协会(AAR)认定为GT级.有高固定的两侧和末端,底部是坚固的.它们被用来运输煤炭,通过倾倒机器来完成倾倒.这些货车被AAR的统一字母顺序代码进一步识别为WFCX,确定汽车的所有者为西部农民电力合作社
守车配有2组4轮转向架并被AAR指定为NE级,配有一个顶部安装的宽视野圆顶,1个永久安装的双向调频收音机和1个符合联邦铁路管理局(FRA)监管要求的单个红色后方标志灯
BN车尾在车的两端都装有一个聚光灯,工作人员可以根据需要打开或关闭.BN的监督人员说安装这些灯是为了让机组人员检查通过/停靠的列车是否有缺陷
64T85次货车
64T85次货车由4台机车重联牵引,本务机车SD40-2 5086,重联机车U30-CM 5817+SD40-2 7851+6801.64T85号列车也是一列空煤龙列车,编组101辆,总重3327吨,计长170.1
根据AAR的统一字母编码,64T85次货车的车厢被识别为OGEX,隶属于俄克拉荷马天然气和电力公司.列车的守车配备了红色尾灯,永久安装的收音机和2个射灯.列车长说他习惯使用聚光灯来识别地标和英里标,但4月13日他没有使用因为它们都因故障不能使用
4月12日,64T85次货车在堪萨斯城ATSF货场接受了长达1000mile的终端机械检查.从堪萨斯城到圣约瑟夫的机车乘务员说,他在线路上进行了初步的终端制动测试.然后他将制动管压力降低了20psi.列车接受了检查.在发出适当的信号后他缓解制动,列车再次接受检查.机车乘务员获得了离开的许可,64T85次货车于当晚20:40离开货场,没有向他报告列车刹车或机械状况有任何问题或困难
64T85次列车的一个机车机组配备了速度磁带记录装置但只有本务机车有列车运行监控,所有的车组都配备了双向调频收音机.由于本务机车上的ATSF无线电设备不具备兼容的BN无线电频率能力,1名BN机组人员将64T85次货车的重联机车无线电设备与本务机车的无线电设备进行了交换,这样机组人员就可以使用BN频率的无线电通信.当列车到达圣约瑟夫时,BN无线电装置在本务机车上.所有机车都没有安装警惕踏板或警报装置,而这两种装置都不是联邦铁路局所强制要求的
操作方法
43J05和64T85次货车在BN的丹佛地区,内布拉斯加铁路分局管内.列车在圣约瑟夫和内皮尔间运行,由中央交通控制(CTC)系统的信号方面,时间表和列车路票,内皮尔和太平洋枢纽之间的列车按调度订单和时间表运行.圣约瑟夫和太平洋枢纽间24h开放的最后一趟车是森林城,在汉堡有一个日间的信号楼
乘务员在圣约瑟夫被召集以便在斯普林菲尔德地区,第11分区或北(时间表方向西)到太平洋交汇处的列车上运行.在一个人报到前大约1.5h,列车长会通知他安排一项任务.BN在圣约瑟夫维持2个货运机组人员报道处,其中一个的成员有资格操作从圣约瑟夫到密苏里州堪萨斯市的列车或从圣约瑟夫到太平洋枢纽处的列车.另一个的成员有资格驾驶火机车从圣约瑟夫西到堪萨斯州,然后再到内布拉斯加州的林肯.然而在事故发生时,大多数通往西部的铁路交通都是通过太平洋枢纽处
由于在圣约瑟夫和太平洋枢纽间运行的乘务员不合格,因此不允许在太平洋枢纽和林肯间运行,他们的运行以太平洋枢纽为终点.救援人员从林肯被派往太平洋枢纽站.操作太平洋枢纽站和林肯间的列车,如果从圣约瑟夫出发的列车抵达太平洋枢纽时没有救援人员在场或可使用则入境人员必须留在列车上,直到救援人员抵达.前提是入境人员不违反联邦法规规定的12h值班限制,值班12h后BN不得不解除机组人员的值班.乘务员可以在列车上或站场办公室等候但他们不再需要保护列车
BN使用出租车/面包车将员工从终点站运送到终点站.例如从林肯站到太平洋枢纽站或到圣约瑟夫站,这一程序尤其适用于在某一终点站存在不平衡的机组人.因为没有列车让他们操作返回他们的终点站.安排抵达太平洋汇合点的机组人员偶尔会导致延误就像4月13日43J05号次货车所经历的那样
事故发生时BN正在将大量煤炭从怀俄明的粉河煤矿运往俄克拉荷马州,从4月12日上午6:00到13日下午18:00,列车从尼皮尔向北(西)移动到派菲交界处.在同一时期太平洋枢纽处和内皮尔间没有向南行驶的列车.43J05次货车是一列从俄克拉荷马州塔尔萨开往西沃明的巴克皮的空敞车.列车将在那里装载煤炭然后返回塔尔萨.64T85次货车也是一列空敞车,正从俄克拉荷马的红岩返回怀俄明的雷交界处.在那里它将满载煤炭返回红岩,每列火车上的设备都专门用于这一单元的煤炭列车服务.百辆空敞正经由太平洋枢纽处返回矿区.使用这条路线的部分原因是其他可用路线的轨道/信号工作,部分原因是为了利用第一个分区人员和防止额外的列车延误
太平洋枢纽(Pacific Junction)的站场界限以南的进路用一块方形反光白板标记在MP 171处.字母“Y”只在反光的背景上用黑色粉刷,站场限制标志的前面是一个类似设计的前场限制标志,位于MP 170处.这两块板子都没有亮但都在轨道东侧显眼,不受干扰的视野内.它们在运行规则中被定义为固定信号,因此机车乘务人员应根据第34号运行规则予以确认.BN第93号操作规则要求在院子限制范围内的列车以准备在一半视野范围内停止的速度行驶但不超过20mph
虽然BN机车和车尾都配备了无线电但不需要训练员将信号方面的信息传达给车尾的指挥员或者在特定的操作中使用无线电.BN也没有就如何在特定的列车操作中使用无线电发出任何指导方针或规则.然而BN确实告诫itsl无线电用户遵守联邦通信委员会(Federal Communications Commission)的无线电程序,其中一些程序在BN操作规则手册中总结为规则.有时从圣约瑟夫出发的列车只有一个覆盖范围有限的便携式收音机,靠的是本务机车.一般来说如果本务机车有一个没有兼容的BN无线电频率的无线电,则提供便携式无线电,作为一种礼貌,机组人员和列车长几乎经常使用无线电通知其他列车自己的位置.本本务机车的列车长通常会呼叫后面的列车,告诉他们自己的列车已经过了那个点但这是自愿的行为并不是公司规定的要求
林肯站的调度员接收来自许多列车的无线电信号.由于无线电波的传播会受到许多因素的影响而减弱,所以这些电波的强度会有相当大的差异.有时调度员所期望的无线电传输会被更强的信号所覆盖,所期望的传输就变得无法理解了.调度员可以选择选择一个中继站,它将接收“增强”并重新发送来自列车的微弱无线电信号.通过选择中继站,调度员就能接收到更强,更有用的无线电信号.BN无线电系统在林肯有一个磁带监视器,定期记录无线电传输
4月13日太平洋枢纽和林肯间的无线电波传播很差,磁带监视器只记录了来自该地区的几个微弱的传输信号.BN的工作人员无法进行有意义的转录,因为干扰覆盖了更强的传输信号.因此监控磁带中不包含事故发生前在太平洋枢纽地区核实无线电传输的录音,事故发生后调度员选择并使用了内布拉斯加州阿什兰的电台并记录了太平洋枢纽现场对话的无线电传输
气象信息
4月13日上午6:00,太平洋汇合点气温39℉,无风,夜很黑但没有雾也没有雨.43J05次货车的列车长说,虽然那天晚上很黑但他能够看到铁轨东侧的一个粮仓建筑群,距离车场限制标志以南约100码.他把这些粮仓作为标志,提醒自己粮仓限制标志的位置,在4月13日早上他不需要使用灯光就能定位或看到粮仓
医学和病理信息
当43J05号列车的机车猛烈向前移动时,机车乘务员和制动员的背部和颈部拉伤.列车长在爬上路堤以逃离碰撞区域时扭伤了肩膀.同样后制动员在爬上路堤时也拉伤了右臂韧带并在右手上割伤了一个小伤口
机车乘务员的遗体在残骸下被发现.尸检结果表明:死者酒精和毒品检测呈阴性.报告显示在左冠状动脉前降支近端存在局灶性严重冠状动脉粥样硬化.由于这条动脉的状况以及事故发生的情况,BN安排了来自工程师的心脏组织,由明尼苏达州罗切斯特市马沃诊所的病理学家进行检查.根据组织样本和病理学家可获得的信息,病理学家得出结论:死亡不是由心脏病引起的
64T85次货车前制动员主诉颈部及背部受伤,除轻微拉伤及擦伤外无其他损伤.由于休克和事故带来的创伤,他还患上了逆行性失忆.4月13日下午18:55进行了Al毒理学测试
血液酒精浓度(BAL)为0.004％.同一天晚上19:00采集尿样进行检测,尿样没有显示酒精的存在但被发现含有微量四氢大麻酚.列车长说他偶尔抽大麻烟帮助他入睡,然而他说他从1983年4月9日开始就没有吸过大麻
64T85次货车的列车长被甩到车尾时,腿部和背部受伤并有瘀伤和擦伤.64T85号列车的后制动器员在车厢里被甩来甩去时舌头都裂了
生存方面
当43J05次货车被64T85次货车追尾时它的车尾被冲力冲过.从车尾跳下来,爬上路堤逃到安全地带的车尾,能否在车尾的变形和撞击力引起的剧烈运动中幸存下来值得怀疑.后制动员说,当他跑上路堤时他差点被脱轨的车尾撞上
当两列车相撞时,64T85次货车的本务机车操作舱被43J05次货车的列尾所覆盖.司机室被压扁变形,尤其是机车乘务员一侧的座位被弹射出了司机室,机车乘务员的遗体在弹着点以北255ft的地方被发现.在司机室内没有发现血迹等身体证据,表明在变形过程中机车乘务员或制动员曾在舱内.很明显这名机车乘务员是在从司机室跳下去或被弹射出去时死亡的,司机室内的人如果能像制动员那样趴在地上,就能在这次碰撞中幸存下来.但如果那个制动员坐在副司机的位置上,他就活不下来了.在操作舱的左前角发现了一个支票簿登记簿和一包未开封的香烟,那里有一个由变形的外壳形成的小口袋.1名衣阿华州骑警在事故发生约2h后在距离事故现场约1mile的地方发现了前制动员,当时他处于语无伦次的状态
43J05次货车上的机械师和64T85号列车上的维修人员在碰撞中被推挤但他们乘坐的设备没有受损
测试与研究
事故发生后对64T85次货车的本务机车速度记录仪进行了检查,测试和校准,经检查该记录仪仍处于正常运行状态.记录器有大约1/4的偏差,记录的速度高于列车的行驶速度,事故原因是机车车轮磨损.操作记录仪的车轮测量为37.65in.而新车轮测量为40in,4%的偏差是可以接受的.对偏差的修正导致64T85次货车的速度实际上是47mph而不是速度带上记录的49mph
对64T85列车未损伤的车耳进行了站立制动试验.在列车后部被移动前,对9号到111号车耳进行了试验.测试是由联邦铁路局和BN公司的机械人员代表在NTSB调查人员到达派菲交界处之前进行的,发现OGEX 409号车厢和90号车厢的空气从机车上排出,原因是管道支架上的折角塞门/集尘器组合损坏.破裂似乎是最近发生的,调查人员得出结论:破裂可能发生在堪萨斯城终点站检查后.在最初的测试中OGEX 202号敞车的制动失灵,但在后来的测试中当紧急制动应用时制动失灵了,进行测试的人员得出的结论是:最初的故障是由于该车的风缸充风不足造成的
事故发生后,BN对64T85次货车进行了计算机模拟.当列车的参数在计算机模拟中重复时,结果表明:通过紧急制动应用(68 psi制动缸压力)列车可以在26s内从49mph的速度停在1200ft的距离上.BN西屋电气制动公司(WABCO)收音机从64T85次货车的本务机车在林肯BN无线电中心进行了测试,测试表明接收机灵敏度良好(0.65μV)发射机输出良好(38 W)调制偏差为5000Hz,工作状态良好
测速记录仪在测速胶带上的跟踪记录使事故调查人员能够识别行驶路线上的点.在自来水厂的停车点是可以识别的,而在机车乘务员为遵守慢速指令而减速的位置也可以通过测速带上的减速追踪来验证.64T85次货车的本务机车轮径较小也导致记录距离与列车时刻表距离有较小的差异.事故后记录的机车控制位置不能依赖,因为几名铁路员工和救援人员在搜索和救援阶段进入了司机室.可能在BN机车领班记录位置前移动或无意中击中了控制.然而事故发生后机车控制装置的位置如下:
64T85次货车的本务机车单元制动系统因损坏无法作为系统进行测试,但将机车单元制动系统的重要控制部件和控制列车制动的阀门从机车上拆下进行测试.在NTSB机械师的指导下,26F控制阀,26L制动阀,A-1充风截止先导阀,F-1选择阀和J-1继电器阀从损坏的机组上拆卸下,安装在类似的机车机组上.在整个测试过程中所有的阀门都运行正常,消防员的紧急阀门从机车上被发现处于关闭或未操作的位置.没有必要测试阀门,因为如果阀门被操作,它将保持在操作(打开)位置.它需要一个积极的行动来改变阀门的位置以打开或关闭
1983年4月15日NTSB和BN公路发动机工头在巴特利特登上一列向北行驶的空缆车列车的本务机车.观察前面一节车厢的尾部标志灯,当时列车停在43J05次货车的大致位置,测试是在类似的天气和黑暗条件下于晚上21:00左右进行的.当调查人员登上机车时,他们在大约5mile外就能清楚地看到车头尾部的红色信号灯.在整个测试过程中当机车接近5mile的距离时,车尾标志灯从未消失.调查人员还观察到了车头前方和车场的限位板,它们在车头灯下很容易看到
本次事故
据43J05次货车后排乘务员介绍,64T85次货车在没有鸣笛也没有调暗头灯的情况下撞上了43J05号列车.事故发生时机车控制装置的位置无法准确确定,然而64T85列车在碰撞时的速度被确定为47mph.在64T85次货车通过了距离43J05次货车列尾2mile以上的站场限制标志后,机车乘务员应该按照BN第93条操作规则以能够使64T85次货车在距离43J05次货车列尾不足的地方停车.如果是机警的机车乘务员和列车长,可能已经察觉到站场限速标志和停靠列车车尾上亮着的红色标记.如果机车乘务员合理地使用了制动,如果他及时看到其中任何一个64T85次货车就会在离车尾较近的地方停车.尽管当时前制动员是在车头的前端但他知道列车已经通过了巴特利特,他应该意识到列车并没有因为进入站场而减速.如果前制动员早一点进入司机室并根据BN操作规则履行他的职责提醒机车乘务员或者当机车乘务员没有按他应该的方式控制列车时,他在紧急情况下采取制动列车就会在离43J05次货车的尾部不远的地方停车
当64T85列车经过车尾限行标志后,机车乘务员还没有降低车速时列车长应该质疑是否出了问题,如果没有反应他应该联系机车乘务员使用列车长在守车的制动阀进行制动.64T85次货车的列车长声称他在事故发生时不知道列车的位置,这与列车上的操作人员识别地标并随时告知他们的位置的责任完全不一致.事实上大多数铁路的管理都要求列车调度员,操作列车的人员和操作人员的主管乘坐当地货运列车巡视铁路作为了解铁路特点的一种手段.这是BN上的做法缺乏聚光灯不应该妨碍一个有经验的铁路乘员在铁路上定位他的位置,列车长知道列车已经经过了巴特利特.列车长应该知道列车的位置因为他过去在该地区的当地货物列车上工作过.他还知道有大量的列车正在该地区运行,这应该会使他预料到前面可能有列车.特别是因为列车在和平会合点为来自林肯的救援人员停留是很平常的
后面的制动员没有在铁路上乘坐守车的经验,由于是漆黑的夜晚他可能无法准确定位列车的位置.然而后制动员也知道列车已经通过了巴特利特,由于没有列车长经验丰富他可能不愿意对列车的速度发表任何意见.只能靠列车长做向导,即使他不想表明自己的立场并采取行动让列车减速,他也应该向列车长询问列车的速度,因为列车此时离站场很近
事故后对64T85次货车的机车无线电的测试表明它是可操作的,但没有乘务员接听43J05次货车列尾乘务人员的呼叫.由于43J05次货车的机车乘务员听到43J05次货车的列车长呼叫64T85次货车.很明显43J05次货车的列尾无线电是可操作的,尽管它在事故中被毁无法测试
没有证据确定64T85列车通过巴特利特后头部和尾部乘务员是否保持警惕.64T85次货车的慢速指令中没有一项要求机车乘务员在汉堡以北减速,因此没有任何来自该来源的检查来确定他的警戒状态.然而在列车经过汉堡后收音机里没有听到机车乘务员发起或承认无线电呼叫的声音,此外在相撞前,43J05次货车的尾部前部没有看到司机室里有任何活动.64T85号列车尾部乘务人员没有发出或确认无线电呼叫,即使64T85次货车的机车乘务员在碰撞前几秒钟就意识到列车在停靠.根据前制动员的建议,他也没有及时做出有效的反应
NTSB得出结论:64T85号列车的所有乘务员在执乘期间全部玩忽职守
生理方面
64T85次货车的机车乘务员报到时,同事们觉得他很累.据他的妻子说,他整个星期都在抱怨消化不良.4月12日他浑身湿冷,出汗,脸色发灰.这些症状和体征可能是心绞痛的症状.尸检结果显示这位机车乘务员的冠状动脉的一个主要分支有严重的动脉硬化.此外他有美国医学协会列出的几种与潜在心脏病发作有关的危险因素——他烟瘾很大,常喝咖啡,还有一位家族成员患过中风.虽然尸检没有发现心脏病发作的证据但心脏性猝死也不一定有这样的证据,由于64T85次货车的前制动员说,机车乘务员在撞车前立即保持警惕.看来他并没有心脏病发作.然而有可能他正经历着他整个星期都经历过的疼痛和全身不适从而导致丧失行动能力,全神贯注或注意力不集中
据报道机车乘务员很不高兴,因为他不得不在那次执乘中工作.可能是预料到晚上要休息他没有休息为整晚的值班做准备,因此他身体很累.在一个有利于睡眠的环境中很难保持清醒比如温暖的机车司机室伴随着稳定的机车嗡嗡声,而这些影响在凌晨时分似乎会加剧.此外疲劳对执行任务的影响可能已经被他整个星期所经历的疼痛所减缓.列车长说他没有意识到司机室内有任何烟雾,机车也没有过度的噪音.虽然机车乘务员未能进行AET似乎很明显是由于他对周围环境和位置不注意,但NTSB无法确定原因
4月12日下午和晚上,前制动员喝了几瓶啤酒.如果4月12日下午18:30左右就像他说的那样,在上班前5h喝了他的最后一杯啤酒,酒精就会被代谢掉.24h后的血液或尿液测试也不会显示出任何酒精,尿检结果为酒精阴性.但是血液检查显示,制动员的血液酒精水平(BAL)为0.004%,该BAL不显著.毒理学家将其解释为酒精阴性
尽管在制动员的尿液中发现了THC而且他承认自己偶尔吸过大麻,但NTSB无法确定他在4月12日或13日吸过大麻.THC在吸食大麻后迅速进入血液并在身体的脂肪组织中储存长达30天.在摄入后的一段时间内它会零星地释放到尿液中,因此大麻可能在血液中检测不到后很长一段时间内仍存在于人体脂肪组织中.研究表明即使是小剂量的大麻也会损害知觉和精神运动过程:如注意力,追踪,协调和记忆.此外大麻在系统中与酒精结合可能会产生附加效应,由于首席制动员说,他吸食大麻是为了帮助入睡,所以几乎没有依据得出结论.他在4月12日晚上使用了大麻,当时他知道自己将在睡觉前工作.由于上述原因,NTSB无法得出结论:前制动员是否在事故前不久使用过大麻或者他在事故发生时是否受大麻影响
NTSB认为,前制动员可能因为疲劳而不注意他的职责,而他在之前20h内睡眠不足,在值班前饮酒以及他对一名机车乘务员的依赖,他对该机车乘务员有信心安全地驾驶机车可能加剧了疲劳,制动员做了合理的努力以了解他什么时候可以期待下一次任务的通知.他接到的电话要求他比他或首席职员预计的上班时间更早报到,这就是操作员工在确保他们在任务间得到充分休息方面所面临的困难的一个例子.许多变量可能导致员工在下班8h后被叫去上班,但比预期的要早.当首席制闸员在36小时内都没有想到自己会被叫去上班时,他无疑认为在完成最后一项任务后不马上去睡觉而是喝几杯酒,这是合理和安全的,没有简单的解决办法但铁路资方和劳方需要齐心协力让操作人员更容易准确地确定自己什么时候会被叫去报到
NTSB认为,64T85次货车的列车长也可能因为疲劳和对一名他有信心安全驾驶列车的机车乘务员的依赖而反应迟钝
4月12日他在列车上工作了10h.下班8h35min后就在当晚23:50返回工作岗位.在这段休息时间里他要开车回家吃饭,接听科长分配任务的电话并慌忙准备工作,开车去报到站.列车长在家最多只有6h左右的安静时间.由于他的工程师有良好的运营声誉和记录,列车员可能有信心他会符合所有的运营要求安全驾驶列车
承运人和列车员都没有违反49 CFR 228.19(a)条款,该条款要求承运人报告“超劳服务”.例如“(4)列车或机车乘务员或其他参与或与任何列车运行有关的员工在之前24h内没有连续休息至少8h返回岗位”在这个例子中,这些要求得到了满足.因为所有机组人员都至少有连续8h的休息时间,然而一个人是否能得到足够的休息以最大的效率工作,包括完全警觉只有8h的休息时间,旅行和吃饭时间打断了休息时间,这是值得怀疑的.在这种情况下机车乘务员,列车长和制动员认为他们会有一个晚上的休息时间,因此没有在床上休息,因为他们预计会提前分配任务.回家的时间和个人活动也是影响因素.联邦铁路局和铁路行业应研究是否需要更多的休息时间来获得适当的休息并应确定铁路运营人员的工作表现是否可能因休息不足而受损,NTSB调查了1978年3月28日在阿肯色州刘易斯维尔发生的一起事故,其中机组人员的下班时间符合联邦规定但事故发生前的事件表明:至少机车乘务员可能在上班时打瞌睡.而他的卧床休息时间尚未确定,但NTSB调查人员确信机组人员没有得到足够的休息
没有证据表明64T85次货车的后制动员是疲劳的,他可能是乘务员中休息得最好的
操作方式
通常情况下,大多数空煤列车都是通过桌石站后到达林肯的.然而由于这条线路上正在进行信号工作和其他维护工作,空煤龙列车被安排通过太平洋枢纽和第一分部前往林肯,在这次操作中找不到任何差错.BN操作规则充分规定了列车在非ABS地区的安全运行,在进入内皮尔的信号死区时,两列车必须间隔不少于10min(详见《技规》91和91A)发生碰撞的两列车在内皮尔的运行间隔约为50min.每列列车都有正常的运行指令和相同的慢速指令,此后操作的安全就完全取决于机组人员了
由于内皮尔和太平洋枢纽间的交通量异常繁重,BN管理层应该向列车人员提供额外的指导以提高列车运营的安全性.一种可用于提高第一个分区的操作安全的媒介是无线电,64T85号列车的主机车上的ATSF无线电装置没有BN无线电频率的规定但一名乘务员从重联机车上取下了BN无线电装置并将其转移到主ATSF无线电装置以便该装置可以进行无线电通信.64T85次货车的机车乘务员自愿在汉堡用无线电向车尾的列车员发出列车指令信号.这是一种很好的做法,即使在运行规则没有要求的情况下也是如此.如果有一个公司要求列车的乘务员在太平洋枢纽关闭的情况下,通过无线电与其他火车的乘务人员交流他们各自的位置,安全就不会完全依赖于操作人员自愿相互通知他们的位置.43J05次货车的列车长在他的声明中没有表示他会联系64T85号列车的机组人员告知列车他的位置,但他因为64T85号列车的接近速度而感到震惊.当64T85号列车的前灯第一次出现时有人试图联系它,这可能提醒乘务员需要减速并停车
BN管理并不认为使用无线电通信对安全操作至关重要而是认为它是一种方便.特定的BN无线电程序要求通过站立和前进的列车使用无线电来提高操作的安全性,本可以防止事故发生
机械方面
64T85次货车的本务机车制动系统的重要部件在测试中工作正常.因此NTSB得出的结论是:制动处于正常状态,如果紧急制动作为最后手段,列车可能会在大约1200ft处停车.这一点得到了计算机模拟和数学计算的验证,本务机车既没有配备警惕脚踏板也没有配备报警装置.这两种安全装置尤其是报警装置都有可能阻止事故发生.当机车运行时警惕踏板必须一直踩下,在闸管充好电后如果随时松开脚踏板,制动就会生效,列车就会停车.不过在实际操作中脚踏板的功能很容易被击败,这样机车乘务员就不用一直把脚踩在踏板上了.因此铁路行业一般正在取消脚踏板装置,该装置在FRA法规中不是必需的设备
警报装置的工作原理不同,其基本特点是要求机车乘务员在平均22s的时间内按下警惕按钮.如果警报设备在规定的时间内没有检测到任何移动,则会发出约6s的警告音.如果在这段时间内机车乘务员仍没有收到确认,列车将采取惩罚制动停止运行
1973年3月14日,NTSB在对1972年3月12日发生在宾夕法尼亚州赫恩登的一起事故进行调查后,建议FRA与AAR合作:
开发一种故障安全装置以便在机车乘务员因疾病或死亡而丧失工作能力或睡着的情况下使列车停止运行.应该颁布法规,要求安装,使用和维护这种装置
1973年6月25日,NTSB在调查加利福尼亚州印第奥的一起列车相撞事故后发布了一份报告,重申了这一建议.FRA对R-73-8安全建议的所有回应都拒绝了这种开发的必要性
联邦铁路局在1980年12月24日的回复信中指出,1978年11月28日联邦铁路局发布了一份征求建议书,要求研究机车和列车操纵评估器用于检查机车司机室内操作人员遇到的许多问题.信中还承认目前有一些设备可以在机车乘务员因任何原因丧失工作能力的情况下停车,研究机车已经建成,目前正被伊利诺伊州理工学院用于实验工作.联邦铁路局表示,在评估过程完成前它无法准确评估(关于警报装置)监管行动的必要性.安全建议R-73-8目前被NTSB归类为“开放-不可接受的行为”
NTSB正在调查1983年5月27日在科罗拉多州帕尔默湖发生的BN货物列车与丹佛-大西部铁路公司(DRGW)货物列车的侧面冲突事故.BN列车在没有减速的情况下冒进信号,继续通过一个显示红灯的信号机并在DRGW列车从干线向北行驶时撞上了机后第67位货车.调查还没有完成,可能的原因还没有确定.然而迄今为止在事故调查中获得的信息表明:警报装置可能阻止了事故的发生,此外NTSB敦促联邦铁路局加快响应安全建议R-73-8而采取的行动并发布规定:要求在主轨道上运行的机车发出警报装置,联邦铁路局还应考虑对使警报装置失效的责任人处以罚款
列车防撞性
一般来说,当机车撞上车尾或轻型货车时,守车或车厢会压过机车司机室,结果往往是毁灭性的.机车司机室的结构设计不能承受中高速碰撞,当即将发生碰撞时机车上的机组人员经常面临着“我是跳下去还是老实待着”的困境.即使在列车低速行驶时跳下去也是有风险的,因为撞击不屈服的物体和设备脱轨会带来危险.如果操作舱能提供更高程度的保护,那么最好的行动可能就是“老老实实挺过去”
在本次事故中,机车乘务员显然是被弹射出操作舱并被脱轨的设备压死的.即使他留在司机室里他也可能会丧命.很显然制动员之所以能活下来,是因为他所在的位置是司机室中唯一没有被上面的守车严重压住的地方.因为在司机室的角落里发现了他的支票簿和几根香烟,所以可以肯定的是他是在机车司机室里通过碰撞的.由于前制动员在碰撞和司机室倒塌中幸存下来,NTSB认为联邦铁路局应该启动和/或支持一项设计研究,在不可避免的碰撞时在机车司机室为机组人员提供一个保护区域
NTSB对1970年9月8日发生在伊利诺伊州河谷的一起事故进行了调查,查明事故严重程度的一个因素是机车操作舱内人员缺乏碰撞保护.年11月24日NTSB发布了安全建议R-71-44,建议联邦铁路局和铁路行业“继续扩大合作努力,及时改善铁路设备的耐撞性,特别是因为它与保护机车控制舱内人员有关”1973年1月16日AAR通知NTSB已经成立了一个机车安全室委员会,AAR已经要求承包商设计一个测试程序以确定机车驾驶室的耐撞性并且测试程序将设定虎头装置的要求,以及机车碰撞的设计要求.基于这些行动,NTSB将该建议归类为“封闭可接受行动”.然而自1971年以来NTSB又调查了几起事故,这些事故的耐撞性被确定为不足以为机车司机室内的人员提供保护.这种坠毁价值的缺失已经导致至少14人死亡,多人受伤
在对1977年12月28日发生在路易斯安那州戈尔多纳的事故进行调查后NTSB于1978年6月28日发布了R-78-27号建议要求联邦铁路局加快研究改进机车操作舱室的耐撞性设计.事故中货物列车与1辆抢越道口的重型半挂牵引车相撞,由于机车缺乏耐撞性能,导致列车在碰撞后爆炸起火,2名机车乘务员当场死亡
1982年10月7日，联邦铁路局通知NTSB一份关于机车司机室耐撞性的报告《机车司机室分析》已经完成.NTSB将安全建议R-78-27分类为“封闭-可接受的行动”并敦促联邦铁路局促进使用报告中的设计建议,尽管联邦铁路局对机车的耐撞性进行了研究并编制了大量数据,包括1982年报告的出版但联邦铁路局并没有建议对机车的耐撞性设计标准进行重大修改,铁路行业也没有主动采用.NTSB敦促联邦铁路局尽快解决有关机车操作舱耐撞性的问题以及与载客设备耐撞性有关的类似研究并确保该行业利用数据并制定指导方针
1.43J05次货车停在太平洋枢纽2.1mile外
2.43J05次货车的列尾安装了一盏红灯,从列尾大约5mile外都能看到
3.43J05次列车的列车长和后制闸员在太平洋路口看到迎面而来的列车时发出的无线电信号没有得到64T85次列车的机组人员的响应。
4.在头灯的照射下,从司机室可以清楚地看到进路限制标志和限制标志
5.64T85次货车在追尾43J05次货车前,机车乘务员既没调暗车灯也没减速,更没有制动
6.64T85次货车的尾部乘务员在列车进入站场限制后,没有试图与头部乘员联系也没有减速或停车也没有减速
7.64T85次列车上没有一名机组人员在站场限速方面履行了他们的职责
8.64T85次列车以47mph的速度与43J05次列车发生追尾
9.64T85次货车的机车和守车的无线电在碰撞前是可用的
10.64T85次货车的本务机车单元制动系统控制部件在碰撞前正常工作
11.64T85次货车的机组人员在接近碰撞点时没有保持警惕
12.警报装置本可以避免这场事故
13.NTSB无法确定64T85次货车主制动员尿液中发现的四氢大麻酚是否与近期使用大麻有关也无法确定事故发生时该制动员的工作表现是否受到大麻的影响
可能的原因
NTSB认定这起事故的可能原因是由于不明原因,机车乘务员未能按照运行规则操作64T85次货车,以便能够在撞击正在运行的43J05次货车前停车,造成事故的原因是64T85次列货车的前制动员未能监测机车乘务员的操作性能并在机车乘务员未能停止前停车,而64T85次货车的列车长和后制动员未能采取措施与机车乘务员联系或在列车进入太平洋枢纽车场限制后没有减速或停车.此外64T85次货车的机车上没有安全装置以保持机车乘务员的警惕或在机车乘务员失去驾驶能力或睡着时停车并且没有程序要求乘务员使用无线电来通报列车的位置
根据本次事故调查结果,NTSB建议:
致伯灵顿北方铁路公司:
建立列车操作程序,要求使用无线电在主要轨道路线上,进入或离开的列车之间交换信息
致美国联邦铁路管理局:
发起和/或支持一项设计研究,在不可避免的碰撞时在机车司机室内为机组人员提供一个保护区.作为对这次事故的调查结果,NTSB重申了1973年3月14日在对1972年3月12日宾夕法尼亚州赫恩登事故的调查结果中向联邦铁路局提出的以下建议:
与美国铁路协会合作研制一种故障安全装置,以便在机车乘务员因病或死亡而丧失工作能力或睡着时使列车停下来.应颁布法规要求安装,使用和维护这种装置
事故调查人员
通过时间:1983年12月1日
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